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水腫

2009-07-28 14:36:00中醫內科學
核心提示:水腫是指因感受外邪,飲食失調,或勞倦過度等,使肺失宣降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚,以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證。

  【文獻摘要】

  《素問·湯液醪醴論篇》:“平治于權衡,去苑陳整,微動四極,溫衣,繆刺其處,以復其形,開鬼門,潔凈府,精以時服,五陽已布,疏滌五臟,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨氣乃平!

  《素問·水熱穴論篇》:“勇而勞甚則腎污出,腎汗出逢于風,內不得人于藏府,外不得越于皮膚,客于玄府,行于皮里,傳為跗腫,本之于腎,名曰風水!

  《金匱要略·水氣病脈證并治》:“風水,其脈自浮,外證骨節疼痛惡風。皮水,其脈亦浮,外證駙腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗。正水,其脈沉遲,外證自喘。石水,其脈自沉,外證腹滿不喘!

  《丹溪心法·水腫》:“水腫因脾虛不能制水,水漬妄行,當以參術補脾,使脾氣得實,則自健運,自能升降,運動其樞機,則水自行!

  《景岳全書·腫脹》:“水腫證以精血皆化為水,多屬虛敗,治宜溫脾補腎,此正法也!薄皽匮a即所以化氣,氣化而痊愈者,愈出自然;消伐所以逐邪,逐邪而暫愈者,愈出勉強。此其一為真愈,一為假愈,亦豈有假愈而果愈者哉!”

  《醫門法律·水腫》:“經謂二陽結謂之消,三陰結謂之水!幷,手足太陰脾肺二臟也。胃為水谷之海,水病莫不本之于胃,經乃以之屬脾肺者,何耶?使足太陰脾,足以轉輸水精于上,手太陰肺足以通調水道于下,海不揚波矣。惟脾肺二臟之氣,結而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,無所不到也;是則脾肺之權,可不伸耶。然其權尤重于腎。腎者,胃之關也。腎司開闔,腎氣從陽則開,陽太盛則關門大開,水直下而為消;腎氣從陰則闔,陰太盛則關門常闔,水不通而為腫。經又以腎本肺標,相輸俱受為言,然則水病,以脾肺腎為三綱矣!

  【現代研究】

  ·腎臟性水腫

  1.原發性腎小球腎炎

  鐘氏認為慢性腎小球腎炎病機為脾腎不足、濕熱內阻、氣滯血瘀,創立益氣補腎活血湯,隨癥加減治療浮腫48例,結果完全消退40例,好轉5例,總有效率93.75%。該方對消除蛋白尿,改善造血功能、血壓及免疫功能均有較好的作用[中醫雜志1993;(10):610)信此外,近年在分期分型論治腎小球腎炎方面,療效顯著。葉氏以中醫藥治療急性腎小球腎炎420例,按病程分為邪盛期和恢復期兩個階段。邪盛期分風熱與濕熱、風寒與寒濕證,以祛邪為主;恢復期分陽虛、氣虛兩型,治療以清化余邪而扶正為法。結果臨床痊愈率83.1%,好轉率16.9%。遠期隨訪310例,絕大多數情況良好[上海中醫藥雜志1993;(7):12)。

  2.腎病綜合征

  魯氏等對黃芪當歸合劑(二味等量制成)治療腎病綜合征的臨床及動物實驗進行了系列研究,發現該合劑雖然不能直接減少尿蛋白,但能促進肝臟白蛋白和骨骼肌蛋白合成,因此在腎病綜合征存在大量蛋白尿情況下,改善低白蛋白血癥和總體蛋白貯備,從而對腎病綜合征起治療作用。通過對實驗性木鼠腎病綜合征模型的實驗觀察,黃芪當歸合劑不僅有降低膽固醇和甘油三酯的作用,還能降低低密度脂蛋白和載脂蛋白Bloo。腎病理和免疫組織化學證實本晶在降脂同時還減少了腎小球硬化指數(P<0.01)和細胞外基質的聚積(P<0.01)。表明該合劑在該病治療中不僅能調節蛋白質代謝,還能有效降低高脂蛋白血癥,防治腎小球硬化和保護腎功能[中國中西醫結合雜志1997;17(8):478)。

  ·心源性水腫

  近年來,對中醫藥治療充血性心衰及其所致的水腫進行了多方面的探索。如沈氏用大劑量萬附葶方[萬年青、附子(先煎)、葶藶子)治療充血性心衰60例,以強心補腎、瀉肺利水為法,有效率為88.93%[浙江中醫藥雜志1990;(5):195)信張氏用強心湯治療慢性充血性心衰50例,藥用人參(另煎)、附子(先煎)、黃芪、丹參、葶藶子、桂枝、枳殼、澤瀉,總有效率達94%[浙江中醫雜志1992;(9):387)。蔣氏認為老年心衰病位在心,關乎,腎,病理因素為瘀血,病機為陽虛氣弱,水停瘀留,單用西藥效差,臨床用益腎活血湯為主配合小劑量西藥治療72例,顯效率69.4%,認為中西醫結合控制老年心衰起效快,副作用少[中醫雜志1993;(2):95)。梁氏等對中醫藥治療充血性心力衰竭的思路和方法進行了探討,認為中醫藥治療心衰有較好的療效,尤其對潛在性心衰、難治性心衰以及洋地黃中毒等患者,更顯示出其獨特的優勢。治療心衰,應強調辨證論治,但不要忽視西醫辨病對治療的參考意義。充分利用現代醫學的各種檢測手段,準確查明心衰的基礎病變,不僅可判斷預后和療效,同時可避免盲目性和減少失誤,并可使治療用藥能有一定的規律可循。一般而言,中藥治療心衰的適應癥多為工-Ⅱ度心衰患者,Ⅲ度心衰及頑固性心衰主張中西醫結合治療。尤其情況緊急時,應先用西藥救急,以免貽誤病情。心衰病位在心,但不局限于心。心病日久,可累及肺、脾、腎、肝等臟,反之,他臟病變亦可影響至心而演變為心氣、心陽虛衰或心陽不足、心血瘀阻等,例如肺心病心衰乃因肺病日久不愈,波及脾、腎及心,從而出現咳喘、痰飲、心悸、水腫諸證,此時肺脾腎俱虛,心陽受累,心血瘀阻。治療除溫通心陽、活血化瘀之外,尚須重視溫腎健脾利水以及瀉肺平喘。常選用真武湯加桂枝、黃芪、桃仁、紅花、丹參、地龍、葶藶子等治療肺心病心衰,臨床觀察對改善心肺功能,提高機體抗感染能力均有明顯療效。心衰乃多種疾病遷延日久所致,為本虛標實之證。心氣、心陽虛是其病理基礎,血脈瘀滯為中心病理環節,瘀血、痰濁、水飲乃其標實之候。由于瘀血、痰濁、水飲等邪實每在臟腑虧虛的基礎上產生,可見標實乃本虛所致。故治療上強調扶正固本,絕不可標本倒置,一味攻逐,而傷正氣。心衰整個病程中常合并有瘀血。因此,治療心衰應重視活血化瘀,在扶正的基礎上,結合心衰的基礎病變及其病理機制的不同,針對性地選擇用藥。如病因為風心病者,常選用桃仁、紅花、雞血藤、蘇木以活血化瘀通絡。在深人了解心衰的病因病理及其發病機理的基礎上,從中西醫兩方面的理論進行分析探討,尋求結合點,并指導用藥,將能取得更好更確切的療效。例如部分心衰病人曾接受洋地黃化治療,發生了洋地黃中毒,出現傳導阻滯。此時可在基礎辨證的前提下,加用淫羊藿、仙茅、細辛、麻黃、三七等藥物,?墒箓鲗ё铚纳芠中醫雜志1998;39(4):242]。

(實習編輯:伍智聰)

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