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水腫

2009-07-28 14:36:00中醫內科學
核心提示:水腫是指因感受外邪,飲食失調,或勞倦過度等,使肺失宣降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚,以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證。

  【辨證論治】

  辨證要點

  辨陽水和陰水陽水:多因感受風邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪,導致肺失宣降通調,脾失健運而成。起病較急,病程較短,每成于數日之間。其腫多先起于頭面,由上至下,延及全身,或上半身腫甚,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,常兼見煩熱口渴,小便赤澀,大便秘結等表、實、熱證。陰水:多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢,多逐漸發生,或由陽水轉化而來,病程較長。其腫多先起于下肢,由下而上,漸及全身,或腰以下腫甚,腫處皮膚松弛,按之凹陷不易恢復,甚則按之如泥,不煩渴,常兼見小便少但不赤澀,大便溏薄,神疲氣怯等里、虛、寒證。

  辨證雖然以陽水、陰水為綱,陽水和陰水有本質區別,但應注意,陽水和陰水之間在一定條件下,亦可互相轉化,需用動態的觀點進行辨識。如陽水久延不退,正氣日虛,水邪日盛,便可轉為陰水;反之,若陰水復感外邪,肺失宣降,,脾失健運,腫勢劇增,又可表現為以實證、熱證為主,而先按陽水論治。

  治療原則

  水腫的治療,《素問·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳壟”、“開鬼門”、“潔凈府”三條基本原則。張仲景宗《內經》之意,在《金匱要略,水氣病脈證并治》中提出:“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發汗乃愈!北孀C地運用了發汗、利小便的兩大治法,對;后世產生了深遠的影響,一直沿用至今。根據上述所論,水腫的治療原則應分陰陽而治,陽水主要治以發汗、利小便、宜肺健脾,水勢壅盛則可酌情暫行攻逐,總以祛邪為主;陰水則主要治以溫陽益氣、健脾、益腎、補心,兼利小便,酌情化瘀,總以扶正助氣化為治。虛實并見者,則攻補兼施。

  分證論治

  『陽水』

  風水泛濫

  癥狀:浮腫起于眼瞼,繼則四肢及全身皆腫,甚者眼瞼浮腫,眼合不能開,來勢迅速,多有惡寒發熱,肢節酸痛,小便短少等癥。偏于風熱者,伴咽喉紅腫疼痛,口渴,舌質紅,脈浮滑數。偏于風寒者,兼惡寒無汗,頭痛鼻塞,咳喘,舌苔薄白,脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚,此型亦可見沉脈。

  治法:疏風清熱,宣肺行水。

  方藥:越婢加術湯。

  方用麻黃宣散肺氣,發汗解表,以去其在表之水氣;生石膏解肌清熱;白術、甘草、生姜、大棗健脾化濕,有崇土制水之意?勺眉痈∑、茯苓、澤瀉,以助宣肺利小便消腫之功。若屬風熱偏盛,可加連翹、桔梗、板藍根、鮮白茅根以清熱利咽,解毒散結,涼血止血;若風寒偏盛,去石膏加蘇葉、桂枝、防風,以助麻黃辛溫解表之力;若咳喘較甚,可加杏仁、前胡,以降氣定喘;若見汗出惡風,為衛氣已虛,則用防己黃芪湯加減,以助衛解表;若表證漸解,身重而水腫不退者,可按水濕浸漬型論治。

  鮮浮萍草,數量不拘,煎水洗浴。用于急性腎炎初期,全身浮腫,頭面尤劇者。以汗出為佳,汗出后宜避風寒,切勿受涼。

  濕毒浸淫

  癥狀:身發瘡痍,甚則潰爛,或咽喉紅腫,或乳蛾腫大疼痛,繼則眼瞼浮腫,延及全身,小便不利,惡風發熱,舌質紅,苔薄黃,脈浮數或滑數。

  治法:宜肺解毒,利尿消腫。

  方藥:麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲!

  前方中麻黃、杏仁、梓白皮(以桑白皮代)等宣肺行水,連翹清熱散結,赤小豆利水消腫;后方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強清解濕毒之力。

  若膿毒甚者,當重用蒲公英、紫花地丁;若濕盛糜爛而分泌物多者,加苦參、土茯苓、黃柏;若風盛而瘙癢者,加白鮮皮、地膚子;若血熱而紅腫,加丹皮、赤芍;若大便不通,加大黃、芒硝。

  水濕浸漬

  癥狀:全身水腫,按之沒指,小便短少,身體困重,胸悶腹脹,納呆,泛惡,苔白膩,脈沉緩,起病較緩,病程較長。

  治法:健脾化濕,通陽利水。

  方藥:胃苓湯合五皮飲。

  前方以白術、茯苓健脾化濕,蒼術、厚樸、陳皮健脾燥濕,豬苓、澤瀉利尿消腫,肉桂溫陽化氣行水;后方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化濕,行氣利水。若上半身腫甚而喘,可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。

  濕熱壅盛

  癥狀:遍體浮腫,皮膚繃急光亮,胸脘痞悶,煩熱口渴,或口苦口粘,小便短赤,或大便干結,舌紅,苔黃膩,脈滑數或沉數。

  治法:分利濕熱。

  方藥:疏鑿飲子。

  方中羌活、秦艽疏風解表,使在表之水從汗而疏解;大腹皮、茯苓皮、生姜協同羌活、秦艽以去肌膚之水;澤瀉、木通、椒目、赤小豆,協同商陸、檳榔通利二便,使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里,通里有助于疏表,如此上下表里分消走泄,使濕熱之邪得以清利,則腫熱自消。若腹滿不減,大便不通者,可合己椒藶黃丸,以助攻瀉之力,使水從大便而泄;若癥見尿痛、尿血,乃濕熱之邪下注膀胱,傷及血絡,可酌加涼血止血之品,如大小薊、白茅根等;若腫勢嚴重,兼見氣粗喘滿,倚息不得平臥,脈弦有力,系胸中有水,可用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通,以瀉肺行水,上下分消;若濕熱久羈,化燥傷陰,癥見口燥咽干、大便干結,可用豬苓湯以滋陰利水。

  至于攻逐,原為治療陽水的一種方法,即《內經》“去菀陳壟”之意。但應慎用,只宜于水勢壅盛,癥見全身高度浮腫,氣喘,心悸,腹水,小便不利,大便不通或干結,畏食,脈沉有力,正氣尚旺,他法無效的患者。此時應抓住時機,急則治其標,用攻逐之法以直奪其水勢,使水邪速從大小便而去,可選用十棗湯。俟水退后,再議調補,以善其后。

  黑白丑各65g,紅糖125g,老姜500g,大棗60g,研極細末或搗爛泛丸,每日3次,分3天服完。對于腎病水腫消水效果良好,但不鞏固。

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