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水腫

2009-07-28 14:36:00中醫內科學
核心提示:水腫是指因感受外邪,飲食失調,或勞倦過度等,使肺失宣降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚,以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證。

  水腫是指因感受外邪,飲食失調,或勞倦過度等,使肺失宣降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚,以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為臨床特征的一類病證。

  本病證發病率較高,中醫藥治療具有良好的療效。

  本病在《內經》中稱為“水”,并根據不同癥狀分為風水、石水、涌水!鹅`樞,水脹》篇對其癥狀作了詳細的描述,如“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動,時咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也!敝疗浒l病原因,《素問·水熱穴論篇》指出:“故其本在腎,其末在肺!薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚种赋觯骸爸T濕腫滿,皆屬于脾!笨梢娫凇秲冉洝窌r代,對水腫病已有了較明確的認識!督饏T要略》稱本病為“水氣”,按病因、病證分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類。又根據五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。至元代《丹溪心法·水腫》才將水腫分為陰水和陽水兩大類,指出:“若遍身腫,煩渴,小便赤澀,大便閉,此屬陽水;“若遍身腫,不煩渴,大便溏,小便少,不澀赤,此屬陰水”。這一分類方法至今對指導臨床辨證仍有重要意義。明代《醫學入門·雜病分類·水腫》提出瘡痍可以引起水腫,并記載了“膿瘡搽藥,愈后發腫”的現象,清代《證治匯補·水腫》歸納總結了前賢關于水腫的治法,認為治水腫之法,“宜調中健脾,脾氣實,自能升降運行,則水濕自除,此治其本也!蓖瑫r又列舉了水腫的分治六法:·治分陰陽、治分汗滲、濕熱宜清、寒濕宜溫、陰虛宜補、邪實當攻。分別為完善水腫的病因學說和辨證論治作出了各自的貢獻。

  西醫學中的急慢性腎小球腎炎,腎病綜合征,充血性心力衰竭,內分泌失調,以及營養障礙等疾病出現的水腫,可參考本節進行辨證論治。

  【病因病機】

  人體水液的運行,有賴于氣的推動,即有賴于脾氣的升化轉輸,肺氣的宣降通調,心氣的推動,腎氣的蒸化開合。這些臟腑功能正常,則三焦發揮決瀆作用,膀胱氣化暢行,小便通利,可維持正常的水液代謝。。反之,若因外感風寒濕熱之邪,水濕浸漬,瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等導致上述臟腑功能失調,三焦決瀆失司,膀胱氣化不利,體內水液潴留,泛濫肌膚,即可發為水腫。

  1.風邪外襲,肺失通調風邪外襲,內舍于肺,肺失宣降通調,上則津液不能宣發外達以營養肌膚,下則不能通調水道而將津液的代謝廢物變化為尿,以致風遏水阻,風水相搏,水液潴留體內,泛濫肌膚,發為水腫。

  2.濕毒浸淫,內歸肺脾肺主皮毛,脾主肌肉。癰瘍瘡毒生于肌膚,未能清解而內歸肺脾,脾傷不能升津,肺傷失于宣降,以致水液潴留體內,泛濫肌膚,發為水腫!稘健に[》謂:“又有年少,血熱生瘡,變為腫滿,煩渴,小便少,此為熱腫!

  3.水濕浸潰,脾氣受困脾喜燥而惡濕。久居濕地,或冒雨涉水,水濕之氣內侵;或平素飲食不節,過食生冷,均可使脾為濕困,而失其運化之職,致水濕停聚不行,潴留體內,泛濫肌膚,發為水腫。

  4.濕熱內盛,三焦壅滯“三焦者,決瀆之官,水道出焉!睗駸醿惹,久羈不化;或濕郁化熱,濕熱內盛,使中焦脾胃失其升清降濁之能,三焦為之壅滯,水道不通,以致水液潴留體內,泛濫肌膚,發為水腫。

  5.飲食勞倦,傷及脾胃飲食失調,或勞倦過度,或久病傷脾,脾氣受損,運化失司,水液代謝失常,引起水液潴留體內,泛濫肌膚,而成水腫。

  6.腎氣虛衰,氣化失!澳I者水臟,主津液!鄙还,房勞過度,或久病傷腎,以致腎氣虛衰,不能化氣行水,遂使膀胱氣化失常,開合不利,引起水液潴留體內,泛濫肌膚,而成水腫。

  上述各種病因,有單一致病者,亦有兼雜而致病者,從而使病情趨于復雜。本病的病位在肺、脾、腎三臟,與心有密切關系;静C是肺失宣降通調,脾失轉輸,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚。在發病機理上,肺、脾、腎三臟相互聯系,相互影響,如肺脾之病水腫,久必及腎,導致腎虛而使水腫加重;腎陽虛衰,火不暖土,則脾陽也虛,土不制水,則使水腫更甚;腎虛水泛,上逆犯肺,則肺氣不降,失其宣降通調之功能,而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫,病位多在肺脾;因內傷所致的水腫,病位多在脾腎。因此,肺脾腎三臟與水腫的發病,是以腎為本,以肺為標,而以脾為制水之臟,誠如《景岳全書·腫脹》所云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,:腎虛則水無所主而妄行!

  此外,瘀血阻滯,三焦水道不利,往往使水腫頑固難愈。

  【臨床表現】

  水腫初起多從眼瞼開始,繼則延及頭面、四肢、腹背,甚者腫遍全身,也有的水腫先從下肢足脛開始,然后及于全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,或皮膚松弛,按之凹陷不易恢復,甚則按之如泥。如腫勢嚴重,可伴有胸腹水而見腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥,唇黑,缺盆子,臍突、背平等癥。

  【診斷】

  1.水腫初起多從眼瞼開始,繼則延及頭面、四肢、腹背,甚者腫遍全身,也有先從下肢足脛開始,然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫;重者全身皆腫,腫處按之凹陷,其凹陷或快或慢皆可恢復。如腫勢嚴重,可伴有胸腹水而見腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥等癥。

  2.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜,感受外邪,以及久病體虛的病史。

  3.尿常規、24小時尿蛋白定量、血常規、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等實驗室檢查,有助于診斷和鑒別診斷。

  【鑒別診斷】

  鼓脹水腫病是指表現為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證,嚴重的水腫病人也可出現胸水和腹水;鼓脹以腹水為主,但也可出現四肢,甚則全身浮腫,因此本病需與鼓脹病鑒別。

  鼓脹的病因主要是酒食不節,情志所傷,久病黃疽、積證,血吸蟲侵襲,勞倦過度,脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調,氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現腹部脹大,病情較重時才出現下肢浮腫,甚至全身浮腫,腹壁多有青筋暴露。

  水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪,水濕浸漬,瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等。病機主要是肺失宣降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚。其癥狀是先出現眼瞼、頭面或下肢浮腫,漸次出現四肢及全身浮腫,病情嚴重時才出現腹部脹大,而腹壁無青筋暴露。

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