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鼓脹

2009-07-28 14:34:00中醫內科學
核心提示:鼓脹系指肝病日久,肝脾腎功能失調,氣滯、血瘀、水停于腹中所導致的以腹脹大如鼓,皮色蒼黃,脈絡暴露為主要臨床表現的一種病證。本病在古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。

  鼓脹系指肝病日久,肝脾腎功能失調,氣滯、血瘀、水停于腹中所導致的以腹脹大如鼓,皮色蒼黃,脈絡暴露為主要臨床表現的一種病證。本病在古醫籍中又稱單腹脹、臌、蜘蛛蠱等。

  鼓脹為臨床上的常見病。歷代醫家對本病的防治十分重視,把它列為“風、癆、鼓、膈”四大頑證之一,說明本病為臨床重證,治療上較為困難。

  本病最早見于《內經》,對其病名、癥狀、治療法則等都有了概括的認識。如《靈樞·水脹》記載其癥狀有“腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起”,《素問·腹中論篇》記載其癥狀是“心腹滿,旦食則不能暮食”,病機是“飲食不節”,“氣聚于腹”,并“治之以雞矢醴”!督饏T要略·水氣病脈證并治》所論述的石水、肝水等與本病相似,如謂:“肝水者,其腹大,不能自轉側,脅下腹痛!睍x代葛洪在《肘后備急方·治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的適應證和方法:“若唯腹大,下之不去,便針臍下二寸,人數分,令水出,孔合,須腹減乃止!彼宕摹吨T病源候論·水腫病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓脹病,并用“水蠱”名之,說明當時已認識到此病由水中之蟲所致。金元時期《丹溪心法·鼓脹》認為本病病機是脾土受傷,不能運化,清濁相混,隧道壅塞,濕熱相生而成。此期在治法上有主攻有主補的不同爭論,深化了鼓脹的研究。及至明清,多數醫家認識到本病病變臟腑重點在脾,確立了鼓脹的病機為氣血水互結的本虛標實的病理觀,治法上更加靈活多樣,積累了寶貴的經驗,至今仍有效地指導著臨床實踐。

  根據臨床表現,鼓脹多屬西醫學所指的肝硬化腹水,其中包括肝炎后性、血吸蟲性、膽汁性、營養性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔內腫瘤、結核性腹膜炎等疾病,若出現鼓脹證候,亦可參考本節辨證論治。

  【病因病機】

  1.情志所傷肝主疏泄,性喜條達。若因情志抑郁,肝氣郁結,氣機不利,則血液運行不暢,以致肝之脈絡為瘀血所阻滯。同時,肝氣郁結,橫逆乘脾,脾失健運,水濕不化,以致氣滯、血瘀交阻,水停腹中,形成鼓脹。

  2.酒食不節嗜酒過度,飲食不節,脾胃受傷,運化失職,酒濕濁氣蘊結中焦,土壅木郁,肝氣郁結,氣滯血阻,氣滯、血瘀、水濕三者相互影響,導致水停腹中,而成鼓脹。

  3.感染血吸蟲在血吸蟲病流行區,遭受血吸蟲感染又未能及時進行治療,血吸蟲內傷肝脾,肝傷則氣滯,脾傷則濕聚為水,蟲阻脈絡則血瘀,諸因素相互作用,終致水停腹中,形成鼓脹。

  4.黃疸、積證失治黃疸本由濕邪致病,屬肝脾損傷之疾,脾傷則失健運,肝傷則肝氣郁滯,久則肝脾腎俱損,而致氣滯血瘀,水停腹中,漸成鼓脹。積聚之“積證”本由肝脾兩傷,氣郁與痰血凝聚而成,久則損傷愈重,凝聚愈深,終致氣滯、血瘀、水停腹中,發生鼓脹。而且,鼓脹形成后,若經治療腹水雖消退,而積證未除,其后終可因積證病變的再度加重而再度形成鼓脹,故有“積”是“脹病之根”之說。

  5.脾腎虧虛腎主氣化,脾主運化。脾腎素虛,或勞欲過度,或久病所傷,造成脾腎虧虛,脾虛則運化失職,清氣不升,清濁相混,水濕停聚;腎虛則膀胱氣化無權,水不得泄而內停,若再與其他諸因素相互影響,則即引發或加重鼓脹。

  在鼓脹的病變過程中,肝脾腎二臟常相互影響,肝郁而乘脾,土壅則木郁,肝脾久病則傷腎,腎傷則火不生土或水不涵木。同時氣、血、水也常相因為病,氣滯則血瘀,血不利而為水,水阻則氣滯;反之亦然。氣血水結于腹中,水濕不化,久則實者愈實;邪氣不斷殘正氣,使正氣日漸虛弱,久則虛者愈虛,故本虛標實,虛實并見為本病的主要病機特點。晚期水濕之邪,郁久化熱,則可發生內擾或蒙閉心神,引動肝風,迫血妄行,絡傷血溢之變?傊,鼓脹的病變部位在肝、脾、腎,基本病機是肝脾腎三臟功能失調,氣滯、血瘀、水停于腹中。病機特點為本虛標實。

  臨床表現

  初起脘腹作脹,腹漸脹大,按之柔軟,食后尤甚,叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆,高于胸部,仰臥位時腹部脹滿以兩側為甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆堅滿,臍突皮光,四肢消瘦,或肢體浮腫。皮色蒼黃,腹部青筋暴露,頸胸部可見赤絲血縷,手部可現肝掌。危重階段尚可見吐血便血,神昏,痙厥等象。常伴脅腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血傾向。起病多緩慢,病程較長,常有黃疸、脅痛、積證的病史,酒食不節、蟲毒感染等病因。

  【診斷】

  1.具鼓脹的證候特征:初起脘腹作脹,腹漸脹大,按之柔軟,食后尤甚,叩之呈鼓音及移動性濁音。繼則腹部脹滿膨隆,高于胸部,仰臥時則腹部脹滿兩側尤甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆堅滿,臍突皮光。腹部青筋暴露,頸胸部出現赤絲血縷,手部出現肝掌。四肢消瘦,面色青黃。

  2.常伴脅腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血傾向。

  3.起病多緩慢,病程較長,常有黃疸、脅痛、積證的病史,酒食不節、蟲毒感染等病因。

  4.腹部B超、X線食道鋇餐造影、Cr檢查、腹水檢查,以及血清蛋白、凝血酶原時間等檢查,有助于診斷。

  【鑒別診斷】

  1.水腫水腫病是指體內水液潴留,泛濫肌膚,引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證。嚴重的水腫病人也可出現胸水、腹水,因此需與鼓脹鑒別。

  水腫的病因主要是外感風寒濕熱之邪,水濕浸漬:瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等。病機主要是肺失宜降通調,脾失健運,腎失開合,膀胱氣化失常,導致體內水液潴留,泛濫肌膚。其癥狀是先出現眼瞼、頭面或下肢浮腫,漸次出現四肢及全身浮腫,病情嚴重時才出現腹部脹大,腹壁無青筋暴露。

  鼓脹病因主要是酒食不節,情志所傷,久病黃疸、積證,血吸蟲侵襲,勞倦過度,脾虛等。主要病機是肝脾腎三臟功能失調,氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現腹部脹大,病情較重時才出現下肢浮腫,甚至全身浮腫,腹壁多有青筋暴露。

  2.腸覃腸覃是一種小腹內生長腫物,而月經又能按時來潮的病證,類似卵巢囊腫。腸覃重癥也可表現為腹部脹大膨隆,故需鑒別。腸覃病人仰臥時,前腹叩診呈濁音,腹兩側呈鼓音,腹部前后膨脹度大于兩側膨脹度,臍下腹圍大于臍部或臍上腹圍,臍孔有上移現象,腹壁無青筋暴露,婦科檢查有助診斷。鼓脹則腹部前后膨脹度多小于兩側膨脹度,臍下腹圍小于臍上腹圍,臍孔無上移現象,腹壁多有青筋暴露。腹部B超、X線食道鋇餐造影、CT檢查、腹水檢查等有助診斷。

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