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黃疸

2009-07-28 14:29:00中醫內科學
核心提示:黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪,導致濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調,膽液不循常道,隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現的一種肝膽病證。

  黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪,導致濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調,膽液不循常道,隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現的一種肝膽病證。

  黃疸為臨床常見病證之一,男女老少皆可罹患,但以青壯年居多。歷代醫家對本病均很重視,古代醫籍多有記述,現代研究也有長足進步,中醫藥治療本病有較好療效,對其中某些證候具有明顯的優勢。

  《內經》已有黃疽之名,并對黃疽的病因、病機、癥狀等都有了初步的認識,如《素問·平人氣象論篇》云:“溺黃赤,安臥者,黃疸;……目黃者曰黃疸!薄端貑,六元正紀大論篇》云:“溽暑濕熱相薄,爭于左之上,民病黃癉而為朋腫!薄鹅`樞·經脈》云:“是主脾所生病者,·,…—黃疽,不能臥!薄督饏T要略》將黃疸立為專篇論述,并將其分為黃疸、谷疽、酒疸、女勞疸和黑疽等五疸!秱摗愤提出了陽明發黃和太陰發黃,說明當時已認識到黃疸可由外感、飲食和正虛引起,病機有濕熱,瘀熱在里,寒濕在里,相關的臟腑有脾胄腎等,并較詳細的記載了黃疸的臨床表現,創制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑,體現了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法,這些治法和方劑仍為今天所喜用,表明漢代對黃疽的辨證論治已有了較高的水平!吨T病源候論·黃病諸候》提出了一種卒然發黃,命在頃刻的“急黃”!杜_秘要·溫病及黃疽》引《必效》曰:“每夜小便中浸白帛片,取色退為驗!弊钤缬脤嶒灆z測的比色法來判斷治療后黃疽病情的進退。宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疽的“陽證”外,還特設《陰黃證篇》,并首創用溫熱藥治療陰黃。

  元代羅天益所著《衛生寶鑒·發黃》總結了前人的經驗,進一步明確濕從熱化為陽黃,濕從寒化為陰黃,將陽黃和陰黃的辨證論治系統化,執簡馭繁,對臨床實踐指導意義較大,至今仍被采用!毒霸廊珪S疸》中載有疽黃證,認為其發病與“膽液泄”有關,提示了黃疸與膽液的關系!峨s病源流犀燭·諸疽源流》認識到了黃疸的傳染性及其嚴重性:“又有天行疫癘,以致發黃者,俗謂之瘟黃,殺人最急!

  本病與西醫所述黃疸意義相同,大體相當于西醫學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統腫瘤,以及出現黃疸的敗血癥等,若以黃疸為主要表現者,均可參照本節辨證論治。

  【病因病機】

  黃疽的病因主要有外感時邪,飲食所傷,脾胃虛弱及肝膽結石、積塊瘀阻等,其發病往往是內外因相因為患。

  1.外感時邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時邪自口而人,蘊結于中焦,脾胃運化失常,濕熱熏蒸于脾胃,累及肝膽,以致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,外溢肌膚,上注眼目,下流膀胱,使身目小便俱黃,而成黃疸。若疫毒較重者,則可傷及營血,內陷心包,發為急黃。

  2.飲食所傷饑飽失;蚴染七^度,皆能損傷脾胃,以致運化功能失職,濕濁內生,隨脾胃陰陽盛衰或從熱化或從寒化,熏蒸或阻滯于脾胃肝膽,致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚而發黃。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰:“谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,……身體盡黃,名曰谷疸!

  3.脾胃虛弱素體脾胃虛弱,或勞倦過度,脾傷失運,氣血虧虛,久之肝失所養,疏泄失職,而致膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚,發為黃疸。若素體脾陽不足,病后脾陽受傷,濕由內生而從寒化,寒濕阻滯中焦,膽液受阻,致膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚,也可發為黃疽。

  此外,肝膽結石、積塊瘀阻膽道,膽液不循常道,隨血泛溢,也可引起黃疽。

  黃疸的發病,從病邪來說,主要是濕濁之邪,故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃家所得,從濕得之”的論斷;從臟腑病位來看,不外脾胃肝膽,而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發病是由于內外之濕阻滯于脾胃肝膽,導致脾胃運化功能失常,肝失疏泄,或結石、積塊瘀阻膽道,.膽液不循常道,隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽氣盛衰有關,中陽偏盛,濕從熱化,則致濕熱為患,發為陽黃;中陽不足,濕從寒化,則致寒濕為患,發為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時邪疫毒所致,也與脾胃陽氣盛衰相關。不過,正如《丹溪心法·疸》所言:“疸不用分其五,同是濕熱!迸R床以濕從熱化的陽黃居多。陽黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉化,陽黃日久,熱泄濕留,或過用寒涼之劑,損傷脾陽,則濕從寒化而轉為陰黃;陰黃重感濕熱之邪,又可發為陽黃。

  【臨床表現】

  本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃,其中以目黃為主要特征;疾〕跗,目黃、身黃不一定出現,而以惡寒發熱,食欲不振,惡心嘔吐,腹脹腸鳴,肢體困重等類似感冒的癥狀為主,三五日后,才逐漸出現目黃,隨之出現尿黃與身黃。亦有先出現脅肋劇痛,然后發黃者。病程或長或短。發黃程度或淺或深,其色或鮮明或晦暗,急黃者,其色甚則如金。急黃患者還可出現壯熱神昏,衄血吐血等癥。常有飲食不節,與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史。

  【診斷】

  1.以目黃、身黃、小便黃為主癥,其中目黃為必具的癥狀。

  2.常伴脘腹脹滿,納呆嘔惡,脅痛,肢體困重等癥。

  3.常有飲食不節,與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史,以及過度疲勞等誘因。

  4.血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶,以及B超、CT、膽囊造影等檢查,有助于診斷與鑒別診斷。

  【鑒別診斷】

  1.萎黃黃疽與萎黃均有身黃,故需鑒別。黃疸的病因為感受時邪,飲食所傷,脾胃虛弱,砂石、積塊瘀阻等;萎黃的病因為大失血,久病脾虛等。黃疸的病機是濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調,膽液不循常道,隨血泛溢;萎黃的病機是脾虛不能化生氣血,或失血過多,致氣血虧虛,肌膚失養。黃疽以目黃、身黃、小便黃為特征;萎黃以身面發黃且干萎無澤為特征,雙目和小便不黃,伴有明顯的氣血虧虛證候,如眩暈耳鳴,心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無為要點。

  2.黃胖黃胖多與蟲證有關,諸蟲尤其是鉤蟲居于腸內,久之耗傷氣血,脾虛生濕,致肌膚失養,水濕漸停,而引起面部腫胖色黃,身黃帶白,但眼目不黃!峨s病源流犀燭·諸疽源流黃胖》對此論述頗詳:“黃胖宿病也,與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃,無腫狀;黃胖多腫,色黃中帶白,眼目如故,或洋洋少神。雖病根都發于脾,然黃疸則由脾經濕熱郁蒸而成;黃胖則濕熱未甚,多蟲與食積所致,必吐黃水,毛發皆直,或好食生米茶葉土炭之類!倍叩蔫b別也以目黃的有無為要點。

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