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胃痛

2009-07-28 14:24:00中醫內科學
核心提示:胃痛是由于胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛導致的以上腹胃脘部發生疼痛為主癥的一種脾胃腸病證。胃痛,又稱胃脘痛。

  胃痛是由于胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛導致的以上腹胃脘部發生疼痛為主癥的一種脾胃腸病證。胃痛,又稱胃脘痛。

  本病在脾胃腸病證中最為多見,人群中發病率較高,中藥治療效果頗佳。

  古典醫籍中對本病的論述始見于《內經》。如《素問,六元正紀大論篇》謂:“木郁之發,……民病胃脘當心而痛,上支兩脅,膈咽不痛,食飲不下!薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈芬舱f:“厥陰司天,風淫所勝,民病胃脘當心而痛!闭f明胃痛與木氣偏勝,肝胃失和有關!端貑,舉痛論篇》還闡發了寒邪入侵,引起氣血壅滯不通而作胃痛的機理!秱摚罕尕赎幉∶}證并治》曰:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之,利不止!逼渲械摹靶闹刑邸,即是胃痛,此為后世辨治寒熱錯雜胃痛提供了有益的借鑒。后世醫家因《內經》胃脘當心而痛一語,往往將心痛與胃痛混為一談,如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九種心痛,九種心痛是蟲心痛、注心痛、風心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來心痛。這里所說的心痛,實際上多指胃痛而言!稘健じ雇撮T》對胃痛的病因作了較全面的論述:九種心痛“名雖不同,而其所致皆因外感,內沮七情,或飲啖生冷果實之類,使邪氣搏于正氣,邪正交擊,氣道閉塞,郁于中焦,遂成心痛!薄逗蛣┚址健贰短绞セ莘健贰妒備洝返葧,采集了大量醫方,其治胃痛,多用辛燥理氣之晶,如白豆蔻、砂仁、廣薷香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元時期,《蘭室秘藏,卷二》立“胃脘痛”一門,論其病機,則多系飲食勞倦而致脾胃之虛,又為寒邪所傷導致。論其治法,大旨不外益氣、溫中、理氣、和胃等!兜は姆āば钠⑼础分^:“大凡心膈之痛,須分新久,若明知身受寒氣,口吃冷物而得病者,于初得之時,當與溫散或溫利之藥;若病之稍久則成郁,久郁則蒸熱,熱久必生火,……!蔽竿匆嘤袑贌嶂f,至丹溪而暢明。胃痛與心痛的混淆引起了明代醫家的注意,如明代《證治準繩·心痛胃脘痛》中寫道:“或問丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟,其病形不同,因胃脘痛處在心下,故有當心而痛之名,豈胃脘痛即心痛哉?”《醫學正傳,胃脘痛》更進一步指出前人以胃痛為心痛之非:“古方九種心痛,……詳其所由,皆在胃脘而實不在心也!睆亩鴮刹∵M行了較為明確的區分。

  其后《景岳全書,心腹痛》對胃痛的病因病機、辨證論治進行了較為系統的總結。清代《臨證指南醫案·胃脘痛》的“久痛人絡”之說,《醫林改錯》《血證論》對瘀血滯于中焦,脹滿刺痛者,采用血府逐瘀湯治療,都作出了自己的貢獻。

  本病證以胃脘部疼痛為主癥,西醫學中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經官能癥等疾病,當其以上腹部胃脘疼痛為主要臨床表現時,均可參照本節辨證論治。

  【病因病機】

  胃痛的病因主要為外感寒邪,飲食所傷,情志不遂,脾胃虛弱等。

  1.寒邪客胃寒屬陰邪,其性凝滯收引。胃脘上部以口與外界相通,氣候寒冷,寒邪由口吸人,或脘腹受涼,寒邪直中,內客于胃,或服藥苦寒太過,或寒食傷中,致使寒凝氣滯,胃氣失和,胃氣阻滯,不通則痛。正如《素問,舉痛論篇》所說:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡急引,故痛!

  2.飲食傷胃胃主受納腐熟水谷,其氣以和降為順,故胃痛的發生與飲食不節關系最為密切。若飲食不節,暴飲暴食,損傷脾胃,飲食停滯,致使胃氣失和,胃中氣機阻滯,不通則痛;或五味過極,辛辣無度,或恣食肥甘厚味,或飲酒如漿,則傷脾礙胃,蘊濕生熱,阻滯氣機,以致胃氣阻滯,不通則痛,皆可導致胃痛。故《素問,痹論篇》曰:“飲食自倍,腸胃乃傷!薄夺t學正傳,胃脘痛》曰:“初致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎爝,復餐寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深,……故胃脘疼痛!

  3.肝氣犯胃脾胃的受納運化,中焦氣機的升降,有賴于肝之疏泄,《素問,寶命全形論篇》所說的“土得木而達”即是這個意思。所以病理上就會出現木旺克土,或土虛木乘之變。憂思惱怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁氣滯,橫逆犯胃,以致胃氣失和,胃氣阻滯,即可發為胃痛。所以《雜病源流犀燭,胃病源流》謂:“胃痛,邪干胃脘病也!ǜ螝庀喑藶橛壬,以木性暴,且正克也!备斡羧站,又可化火生熱,邪熱犯胃,導致肝胃郁熱而痛。

  若肝失疏泄,氣機不暢,血行瘀滯,又可形成血瘀,兼見瘀血胃痛。膽與肝相表里,皆屬木。膽之通降,有助于脾之運化及胃之和降!鹅`樞,四時氣》曰:“邪在膽,逆在胃!比裟懖∈в谑栊,膽腑通降失常,膽氣不降,逆行犯胃,致胃氣失和,肝膽胃氣機阻滯,也可發生胃痛。

  4.脾胃虛弱脾與胃相表里,同居中焦,共奏受納運化水谷之功。脾氣主升,胃氣主降,胃之受納腐熟,賴脾之運化升清,所以胃病常累及于脾,脾病常累及于胃。若素體不足,或勞倦過度,或飲食所傷,或過服寒涼藥物,或久病脾胃受損,均可引起脾胃虛弱,中焦虛寒,致使胃失溫養,發生胃痛。若是熱病傷陰,或胃熱火郁,灼傷胃陰,或久服香燥理氣之晶,耗傷胃陰,胃失濡養,也可引起胃痛。腎為先天之本,陰陽之根,脾胃之陽,全賴腎陽之溫煦;脾胃之陰,全賴腎陰之滋養。若腎陽不足,火不暖土,可致脾陽虛,而成脾腎陽虛,胃失溫養之胃痛;若腎陰虧虛,腎水不能上濟胃陰,可致胃陰虛,而成胃腎陰虛。胃失濡養之胃痛。

  此外,若氣滯日久,血行瘀滯,或久痛人絡,胃絡受阻,或胃出血后,離經之血未除,以致瘀血內停,胃絡阻滯不通,均可引起瘀血胃痛!杜R證指南醫案·胃脘痛》早已有關于這種病機的論述:“胃痛久而屢發,必有凝痰聚瘀!比羝㈥柌蛔,失于健運,濕邪內生,聚濕成痰成飲,蓄留胃脘,又可致痰飲胃痛。

  本病病因,初則多由外邪、飲食、情志不遂所致,病因多單一,病機也單純,常見寒邪客胃、飲食停滯、肝氣犯胃、肝胃郁熱、脾胃濕熱等證候,表現為實證;久則常見由實轉虛,如寒邪日久損傷脾陽,熱邪日久耗傷胃陰,多見脾胃虛寒、胃陰不足等證候,則屬虛證。因實致虛,或因虛致實,皆可形成虛實并見證,如胃熱兼有陰虛,脾胃陽虛兼見內寒,以及兼夾瘀、食、氣滯、痰飲等。本病的病位在胃,與肝脾關系密切,也與膽腎有關;静C為胃氣阻滯,胃絡瘀阻,胃失所養,不通則痛。

  【臨床表現】

  胃痛的部位在上腹部胃脘處,俗稱心窩部。其疼痛的性質表現為脹痛、隱痛、刺痛、灼痛、悶痛、絞痛等,常因病因病機的不同而異,其中尤以脹痛、隱痛、刺痛常見?捎袎和,按之其痛或增或減,但無反跳痛。其痛有呈持續性者,也有時作時止者。其痛常因寒暖失宜,飲食失節,情志不舒,勞累等誘因而發作或加重。本病證常伴有食欲不振,惡心嘔吐,吞酸嘈雜等癥狀。

  【診斷】

  1.上腹胃脘部疼痛及壓痛。

  2.常伴有食欲不振,胃脘痞悶脹滿,惡心嘔吐,吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。

  3.發病常由飲食不節,情志不遂,勞累,受寒等誘因引起。

  4.上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學等檢查,查見胃、十二指腸粘膜炎癥、潰瘍等病變,有助于診斷。

  【鑒別診斷】

  1.痞滿胃痛與痞滿的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼脹滿,痞滿時有隱痛,應加以鑒別。胃痛以疼痛為主,痞滿以痞塞滿悶為主;胃痛者胃脘部可有壓痛,痞滿者則無壓痛。

  2.心痛胃處腹中之上部,心居胸中之下部,正如《醫學正傳·胃脘痛》謂:“胃之上口,名曰賁門,賁門與心相連!薄蹲C治準繩·心痛胃脘痛》所說:“然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,為心痛者亦多!毙呐c胃的位置很近,胃痛可影響及心,表現為連胸疼痛,心痛亦常涉及心下,出現胃痛的表現,故應高度警惕,防止胃痛與心痛,尤其是防止胃痛與真心痛之間發生混淆。胃痛多發生于青壯年,疼痛部位在上腹胃脘部,其位置相對較低,疼痛性質多為脹痛、隱痛,痛勢一般不劇,其痛與飲食關系密切,常伴有吞酸,噯氣,惡心嘔吐等胃腸病癥狀,纖維胃鏡及病理組織學等胃的檢查異常;心痛多發生于老年,其痛在胸膺部或左前胸,其位置相對較高,疼痛性質多為刺痛、絞痛,有時劇痛,且痛引肩背及手少陰循行部位,痛勢較急,飲食方面一般只與飲酒飽食關系密切,常伴有心悸,短氣,汗出,脈結代等心臟病癥狀,心電圖等心臟檢查異常。

  3.脅痛肝氣犯胃所致的胃痛常攻撐連脅而痛,膽病的疼痛有時發生在心窩部附近,胃痛與脅痛有時也易混淆,應予鑒別。但胃痛部位在中上腹胃脘部,兼有惡心噯氣,吞酸嘈雜等胃失和降的癥狀,纖維胃鏡等檢查多有胃的病變;而脅痛部位在上腹兩側脅肋部,常伴惡心,口苦等肝膽病癥狀,B超等實驗室檢查多可查見肝膽疾病。

  4.腹痛胃處腹中,與腸相連,從大范圍看腹痛與胃痛均為腹部的疼痛,胃痛常伴腹痛的癥狀,腹痛亦常伴胃痛的癥狀,故有心腹痛的提法,因此胃痛需與腹痛相鑒別。胃痛在上腹胃脘部,位置相對較高;腹痛在胃脘以下,恥骨毛際以上的部位,位置相對較低。胃痛常伴脘悶,噯氣,泛酸等胃失和降,胃氣上逆之癥;而腹痛常伴有腹脹,矢氣,大便性狀改變等腹疾癥狀。相關部位的X線檢查、纖維胃鏡或腸鏡檢查、B超檢查等有助于鑒別診斷。

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