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胸痹

2009-07-28 14:16:00中醫內科學
核心提示:胸痹心痛是由于正氣虧虛,飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈,以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。

  胸痹心痛是由于正氣虧虛,飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈,以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要臨表現的一種病證。輕者偶發短暫輕微的胸部沉悶或隱痛,或為發作性膻中或左胸含糊不清的不適感;重者疼痛劇烈,或呈壓榨樣絞痛。常伴有心悸,氣短,呼吸不暢,甚至喘促,驚恐不安,面色蒼白,冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動而誘發,亦可無明顯誘因或安靜時發病。

  胸痹心痛是威脅中老年人生命健康的重要心系病證之一,隨著現代社會生活方式及飲食結構的改變,發病有逐漸增加的趨勢,因而本病越來越引起人們的重視。由于本病表現為本虛標實,有著復雜的臨床表現及病理變化,而中醫藥治療從整體出發,具有綜合作用的優勢,因而受到廣泛的關注。

  “心痛,病名最早見于馬王堆古漢墓出土的《五十二病方》!靶乇浴辈∶钤缫娪凇秲冉洝,對本病的病因、一般癥狀及真心痛的表現均有記載!端貑枴げ貧夥〞r論》:“心病者,胸中痛,脅支滿,脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內痛!薄鹅`樞·厥病》:“真心痛,手足青至節,心痛甚,旦發夕死,夕發旦死!啊督饏T要略,胸痹心痛短氣病脈證治》認為心痛是胸痹的表現,“胸痹緩急”,即心痛時發時緩為其特點,其病機以陽微陰弦為主,以辛溫通陽或溫補陽氣為治療法.,代表方劑如瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯及人參湯等。后世醫家豐富了本病的治法,如元代危亦林《世醫得效方》用蘇合香丸芳香溫通治卒暴心痛。明代王肯堂《證治準繩,JC/痛胃脘痛》明確指出心痛、胸痛、胃脘痛之別,對胸痹心痛的診斷是一大突破,在諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。

  清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡治胸痹心痛等,對本病均有較好療效。

  胸痹心痛病相當于西醫的缺血性心臟病心絞痛,胸痹心痛重癥即真心痛相當于西醫學的缺血性心臟病心肌梗死。西醫學其他疾病表現為膻中及左胸部發作性憋悶疼痛為主癥時也可參照本節辨證論治。

  【病因病機】

  I.年老體虛本病多發于中老年人,年過半百,腎氣漸衰。腎陽虛衰則不能鼓動五臟之陽,引起心氣不足或心陽不振,血脈失于陽之溫煦、氣之鼓動,則氣血運行滯澀不暢,發為心痛;若腎陰虧虛,則不能滋養五臟之陰,陰虧則火旺,灼津為痰,痰熱上犯于心,心脈痹阻,則為心痛。

  2.飲食不當恣食肥甘厚味或經常飽餐過度,日久損傷脾胃,運化失司,釀濕生痰,上犯心胸,清陽不展,氣機不暢,心脈痹阻,遂成本病;、或痰郁化火,火熱又可煉液為痰,灼血為瘀,痰瘀交阻,痹阻心脈而成心痛。

  3.情志失調憂思傷脾,脾虛氣結,運化失司,津液不行輸布,聚而為痰,痰阻氣機,氣血運行不暢,心脈痹阻,發為胸痹心痛;蛴襞瓊,肝郁氣滯,郁久化火,灼津成痰,氣滯痰濁痹阻心脈,而成胸痹心痛。沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認為七情除“喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結而為痛也”。由于肝氣通于心氣,肝氣滯則心氣澀,所以七情太過,是引發本病的常見原因。

  4.寒邪內侵素體陽虛,胸陽不振,陰寒之邪乘虛而人,寒凝氣滯,胸陽不展,血行不暢,而發本病。飛素問·舉痛論》:“寒氣人經而稽遲,泣而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛!薄吨T病源候論·心腹痛病諸候》曰:“心腹痛者,由腑臟虛弱,風寒客于其間故也!薄夺t門法律·中寒門》云:“胸痹心痛,然總因陽虛,故陰得乘之!标U述了本病由陽虛感寒而發作,故天氣變化、驟遇寒涼而誘發胸痹心痛。

  胸痹心痛的病機關鍵在于外感或內傷引起心脈痹阻,其病位在心,但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關系。因心主血脈的正常功能,有賴于肝主疏泄,脾主運化,腎藏精主水等功能正常。其病性有虛實兩方面,常常為本虛標實,虛實夾雜,虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛,尤以氣虛、陽虛多見;實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀,并可交互為患,其中又以血瘀、痰濁多見。但虛實兩方面均以心脈痹阻不暢,不通則痛為病機關鍵。發作期以標實表現為主,血瘀、痰濁為突出,緩解期主要有心、脾、腎氣血陰陽之虧虛,其中又以心氣虛、心陽虛最為常見。以上病因病機可同時并存,交互為患,病情進一步發展,可見下述病變:瘀血閉阻心脈,心胸猝然大痛,而發為真心痛;心陽阻遏,心氣不足,鼓動無力,而表現為心動悸,脈結代,甚至脈微欲絕;心腎陽衰,水邪泛濫,凌心射肺而為咳喘、水腫,多為病情深重的表現,要注意結合有關病種相互參照,辨證論治。

  【臨床表現】

  本病以胸悶、心痛、短氣為主要證候特征!督饏T要略·胸痹心痛短氣病》即首次將胸悶、心痛、短氣三癥同時提出,表明張仲景對本病認識的深化。多發于40歲以上的中老年人,表現為胸骨后或左胸發作性悶痛,不適,甚至劇痛向左肩背沿手少陰心經循行部位放射,持續時間短暫,常由情志刺激、飲食過飽、感受寒冷、勞倦過度而誘發,亦可在安靜時或夜間無明顯誘因而發病。多伴有短氣乏力,自汗心悸,甚至喘促,脈結代。多數患者休息或除去誘因后癥狀可以緩解。

  胸痹心痛以胸骨后或心前區發作性悶痛為主,亦可表現為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等,持續時間多為數秒鐘至15分鐘之內。若疼痛劇烈,持續時間長達30分鐘以上,休息或服藥后仍不能緩解,伴有面色蒼白,汗出,肢冷,脈結代,甚至旦發夕死,夕發旦死,為真心痛的證候特征。

  本病舌象、脈象表現多種多樣,但因臨床以氣虛、陽虛、血瘀、痰濁的病機為多,故以相應的舌象、脈象多見。

  【診斷】

  1.左側胸膺或膻中處突發憋悶而痛,疼痛性質為灼痛、絞痛、刺痛或隱痛、含糊不清的不適感等,疼痛?筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等,甚者可卅手少陰、手厥陰經循行部位竄至中指或小指,常兼心悸。

  2.突然發病,時作時止,反復發作。持續時間短暫,一般幾秒至數十分鐘,經休息或服藥后可迅速緩解。

  3.多見于中年以上,常因情志波動,氣候變化,多飲暴食,勞累過度等而誘發。亦有無明顯誘因或安靜時發病者。

  4.心電圖應列為必備的常規檢查,必要時可作動態心電圖、標測心電圖和心功能測定、運動試驗心電圖。休息時心電圖明顯心肌缺血,心電圖運動試驗陽性,有助于診斷。

  若疼痛劇烈,持續時間長,達30分鐘以上,含化硝酸甘油片后難以緩解,可見汗出肢冷,面色蒼白,唇甲青紫,手足青冷至肘膝關節處,甚至旦發夕死、夕發旦死,相當于急性心肌梗死,常合并心律失常、心功能不全及休克,多為真心痛表現,應配合心電圖動態觀察及血清酶學、白細胞總數、血沉等檢查,以進一步明確診斷。

  【鑒別診斷】

  1.胃痛疼痛部位在上腹胃脘部,局部可有壓痛,以脹痛、灼痛為主,持續時間較長,常因飲食不當而誘發,并多伴有泛酸、噯氣、惡心、嘔吐、納呆、泄瀉等消化系統癥狀。配合B超、胃腸造影、胃鏡、淀粉酶等檢查,可以鑒別。某些心肌梗死亦表現為胃痛,應予警惕。

  2.胸痛疼痛部位在胸,疼痛隨呼吸、運動、轉側而加劇,常合并咳嗽、咯痰、喘息等呼吸系癥狀。胸部X線檢查等可助鑒別。

  3.脅痛疼痛部位以右脅部為主,可有肋緣下壓痛,可合并厭油、黃疸、發熱等,常因情志不舒而誘發。膽囊造影、胃鏡、肝功能、淀粉酶檢查等有助于鑒別。

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