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肺癰

2009-07-28 14:11:00中醫內科學
核心提示:肺癰是指由于熱毒瘀結于肺,以致肺葉生瘡,肉敗血腐,形成膿瘍,以發熱,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭濁痰,甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現的一種病證。

  肺癰是指由于熱毒瘀結于肺,以致肺葉生瘡,肉敗血腐,形成膿瘍,以發熱,咳嗽,胸痛,咯吐腥臭濁痰,甚則咯吐膿血痰為主要臨床表現的一種病證。

  肺癰屬內癰之一,是內科較為常見的疾病。中醫藥治療本病有著豐富的經驗,歷代醫家創立了許多有效方劑,其中不少方藥長期為臨床所選用。

  《金匱要略》首次列有肺癰病名,并作專篇進行討論!督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》曰:“咳而胸滿振寒,脈數,咽干不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰!敝赋龀赡撜咧我耘拍,未成膿者治以瀉肺,分別制定了相應的方藥,還強調早期治療的重要性。漢以后,對肺癰的認識有所發展。晉《脈經》對本病的診斷和辨證有詳細的論述。隋《諸病源候論·肺癰候》說:“肺癰者……寒乘虛傷肺,寒搏于血,蘊結成癰,熱又加之,積熱不散,血敗為膿!。認為風寒化熱亦可為癰,并強調正虛是發病的重要原因。唐《備急千金要方》創用葦莖湯以清肺排膿,活血消癰,此為后世治療本病的要方。迄至明清,對本病的認識更趨深入、全面。明《醫學綱目》有“肺癰者,由食啖辛熱炙媽,或酣飲熱酒,燥熱傷肺”的記載,認為飲食不節為本病的病因之一。陳實功《外科正宗·肺癰論》對肺癰初起、已成、潰后的臨床表現作了詳細的描述,根據病機演變提出了初起在表者宜散風清肺,已有里熱者宜降火益陰,膿成則平肺排膿,膿潰正虛者宜補肺健脾的治療原則。清《醫門法律·肺痿肺癰門》認為病由“五臟蘊祟之火,與胃中停蓄之熱,上乘于肺”,認識到他臟及肺的發病機理,治療上主張以“清肺熱,救肺氣”為要點!稄埵厢t通》主張“乘初寵時極力攻之”、“慎不可用溫補保肺藥,尤忌發汗傷其肺氣!敝赋隽吮静〉闹委熢瓌t和治療注意事項。

  肺癰主要見于西醫學的肺膿腫。其他如化膿性肺炎、肺壞疽以及支氣管擴張、肺結核空洞等伴化膿性感染者出現肺癰的臨床表現時,可參考本節辨證論治。

  【病因病機】

  本病由感受外邪,內犯于肺,或痰熱素盛,蒸灼肺臟,以致熱壅血瘀,蘊釀成癰,血敗肉腐化膿。

  1.感受外邪多為風熱外邪自口鼻或皮毛侵犯于肺所致,正如《類證治裁·肺痿肺癰》所說:“肺癰者,咽干吐膿,因風熱客肺蘊毒成癰”;蛞蝻L寒襲肺,未得及時表散,內蘊不解,郁而化熱所為,《張氏醫通,肺癰》曾說:“肺癰者,由感受風寒,未經發越,停留胸中,蘊發為熱!狈闻K受邪熱熏灼,肺氣失于清肅,血熱壅聚而成。

  2.痰熱素盛平素嗜酒太過或嗜食辛辣炙爝厚味,釀濕蒸痰化熱,熏灼于肺;或肺臟宿有痰熱,或他臟痰濁瘀結日久,上干于肺,形成肺癰。若宿有痰熱蘊肺,復加外感風熱,內外合邪,則更易引發本病!夺t宗金鑒·外科心法要訣·肺癰》曾指出:“此癥系肺臟蓄熱,復傷風邪,郁久成癰”。

  勞累過度,正氣虛弱,則衛外不固,外邪易乘虛侵襲,是致病的重要內因。本病病位在肺,病理性質屬實、屬熱!峨s病源流犀燭·肺病源流》謂:“肺癰,肺熱極而成癰也!币蛐盁嵊舴,蒸液成痰,邪阻肺絡,血滯為瘀,而致痰熱與瘀血互結,蘊釀成癰,血敗肉腐化膿,肺損絡傷,膿瘍潰破外泄,其成癰化膿的病理基礎,主要在熱壅血瘀。

  正如《柳選四家醫案·環溪草堂醫案·咳喘門》所說:“肺癰之病,皆因邪瘀阻于肺絡,久蘊生熱,蒸化成癰”,明確地突出“瘀熱”的病理概念。;

  本病的病理演變過程,可以隨著病情的發展,邪正的消長,表現為初期、成癰期、潰膿期、恢復期等不同階段。

  初期,因風熱(寒)之邪侵犯衛表,內郁于肺,或內外合邪,肺衛同病,蓄熱內蒸,熱傷肺氣,肺失清肅,出現惡寒、發熱、咳嗽等肺衛表證。

  成癰期,為邪熱壅肺,蒸液成痰,氣分熱毒浸淫及血,熱傷血脈,血為之凝滯,熱壅血瘀,蘊釀成癰,表現高熱,振寒、咳嗽、氣急、胸痛等痰瘀熱毒蘊肺的證候。

  潰膿期,為痰熱與瘀血壅阻肺絡,肉腐血敗化膿,肺損絡傷,膿瘍潰破,排出大量腥臭膿痰或膿血痰。

  恢復期,為膿瘍內潰外泄之后,邪毒漸盡,病情趨向好轉,但因肺體損傷,故可見邪去正虛,陰傷氣耗的病理過程,繼則正氣逐漸恢復,癰瘍漸告愈合。若潰后膿毒不盡,邪戀正虛,每致遷延反復,日久不愈,病勢時輕時重,而轉為慢性。

  【臨床表現】

  熱毒瘀結,血敗肉腐成癰所引起的肺癰癥狀,如發熱,咳嗽、胸痛,咯吐腥臭濁痰,甚則膿血痰等,是肺癰的臨床表現特征。本病發病多急,常突然出現惡寒或寒戰,高熱,午后熱甚,咳嗽胸痛,咯吐粘濁痰,經過旬日左右,痰量增多,咯痰如膿,有腥臭味,或膿血相兼,甚則咯血量多,隨著膿血的大量排出,身熱下降,癥狀減輕,病情有所好轉,經數周逐漸恢復。如膿毒不凈,持續咳嗽,咯吐膿血臭痰,低燒,出汗,形體消瘦者,則可轉入慢性。舌紅,苔黃或黃膩,脈滑數或實;謴碗A段,多見氣陰兩虛,故舌質紅或淡紅,脈細或細數無力為多見。

  【診斷】

  1.有外感因素或有痰熱甚之病史。

  2.起病急驟,突然寒戰高熱,咳嗽,胸痛,咯吐大量腥臭濁痰,甚則膿血痰。

  3.膿血濁痰吐人水中,沉者是癰膿,浮者是痰;口啖生黃豆或生豆汁不覺有腥味者,便為肺癰。.

  4.肺部病側呼吸音降低或聞及濕鑼音。慢性病變還可見“爪甲紫而帶彎”,指端呈鼓槌樣。

  5.血常規化驗,白細胞總數及中性粒細胞增高;X線檢查,胸片可見大片濃密炎癥陰影或透光區及液平面;支氣管碘油造影;、纖維支氣管鏡檢查等,有助于西醫肺膿瘍的診斷。

  【鑒別診斷】

  肺癰須著重與下列病證鑒別。

  1.風溫風溫初起以發熱,咳嗽,煩渴或伴氣急胸痛為特征,與肺癰初期頗難鑒別。

  但風溫經及時正確治療,一般邪在氣分即解,多在1周內身熱下降,病情向愈。如病經1周,身熱不退或更盛,或退而復升,咯吐濁痰腥臭,胸痛不解,應考慮肺癰的可能。

  2.其他痰熱蘊肺證肺臟其他疾患若發生痰熱蘊肺時,亦可表現發熱、咳嗽、胸痛、咯痰帶血等癥狀,但他們以肺熱蘊肺證為主,病情較肺癰輕,臨床咯吐濃稠濁痰較多,僅夾有血絲或伴咯血;而肺癰則為瘀熱蘊結成癰,釀膿潰破,病情較重,寒戰高熱、胸痛較甚,尤其是可見咯吐大量腥臭膿血濁痰。

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