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肺脹

2009-07-28 14:06:00中醫內科學
核心提示:肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發作,遷延不愈,肺脾腎三臟虛損,從而導致肺管不利,氣道不暢,肺氣壅滯,胸膺脹滿為病理改變,以喘息氣促,咳嗽咯痰,胸部膨滿,胸悶如塞,或唇甲紫紺,心悸浮腫,甚至出現昏迷,喘脫為臨床特征的病證。

  肺脹是指多種慢性肺系疾病反復發作,遷延不愈,肺脾腎三臟虛損,從而導致肺管不利,氣道不暢,肺氣壅滯,胸膺脹滿為病理改變,以喘息氣促,咳嗽咯痰,胸部膨滿,胸悶如塞,或唇甲紫紺,心悸浮腫,甚至出現昏迷,喘脫為臨床特征的病證。

  肺脹是內科常見病、多發病,嚴重地威脅患者的健康與生命,尋求防治本病的有效方法是目前國內外醫學界亟待解決的課題。中醫藥治療本病有著廣闊的前景,并積累了較為豐富的經驗,有待進一步發掘與提高。

  肺脹的病名首見于《內經》!鹅`樞·脹論》說:“肺脹者,虛滿而喘咳”!鹅`樞·經脈》說:“肺手太陰之脈,……是動則病肺脹滿膨膨而喘咳!敝赋隽吮静√摑M的基本性質和典型癥狀。漢代《金匱要略》還觀察到肺脹可出現浮腫,煩躁,目如脫等癥狀,認為本病與痰飲有關,開始應用越婢加半夏湯、小青龍加石膏湯等方藥進行辨證論治。隋代《諸病源候論·咳逆短氣候》記載肺脹的發病機理是由于“肺虛為微寒所傷則咳嗽,嗽則氣還于肺間則肺脹,肺脹則氣逆,而肺本虛,氣為不足,復為邪所乘,壅否不能宣暢,故咳逆短乏氣也”。

  可見隋代對本病病機的認識已經較為深刻。后世醫藉多將本病附載于肺痿、肺癰之后,有時亦散見于痰飲、喘促、咳嗽等門,對本病的認識不斷有所充實和發展。如金元時期,《丹溪心法·咳嗽》說:“肺脹而嗽,或左或右不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病!痹诓±砩铣鋵嵙颂叼鲎璧K肺氣的理論。清代.《張氏醫通·肺痿》說:“蓋肺脹實證居多!薄蹲C治匯補·咳嗽》認為肺脹:“又有氣散而脹者宜補肺,氣逆而脹者宜降氣,當參虛實而施治!碧崾痉蚊洃敺痔搶嵄孀C論治。

  根據肺脹的臨床表現,主要見于西醫學中慢性阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病,也見于老年性肺氣腫,當這些疾病出現肺脹的臨床表現時,可參考本節進行辨證論治。

  【病因病機】

  本病的發生,多因久病肺虛,痰瘀潴留,每因復感外邪誘使本病發作加劇。

  1.肺病遷延肺脹多見于內傷久咳、久喘、久哮、肺癆等肺系慢性疾患,遷延失治,逐步發展所致,是慢性肺系疾患的一種歸宿。因此,慢性肺系疾患也就成為肺脹的基本病因。

  2.六淫乘襲六淫既可導致久咳、久喘、久哮、支飲等病證的發生,又可誘發加重這些病證,反復乘襲,使它們反復遷延難愈,導致病機的轉化,逐漸演化成肺脹。故感受外邪應為肺脹的病因。

  3.年老體虛肺脹患者雖可見于青少年,但終歸少數,而以年老患者為多。年老體虛,肺腎俱不足,體虛不能衛外是六淫反復乘襲的基礎,感邪后正不勝邪而病益重,反復罹病而正更虛,如是循環不已,促使肺脹形成。病變首先在肺,繼則影響脾、腎,后期病及于心、肝。因肺主氣,開竅于鼻,外合皮毛,主表衛外,故外邪從口鼻、皮毛入侵,每多首先犯肺,導致肺氣宣降不利,上逆而為咳,升降失常則為喘,久則肺虛,主氣功能失常。若肺病及脾,子盜母氣,脾失健運,則可導致肺脾兩虛。肺為氣之主,腎為氣之根,肺傷及腎,腎氣衰憊,攝納無權,則氣短不續,動則益甚。且腎主水,腎陽衰微,則氣不化水,水邪泛溢則腫,.J::凌心肺則喘咳心悸。肺與心脈相通,肺氣輔佐心臟運行血脈,肺虛治節失職,則血行澀滯,循環不利,血瘀肺脈,肺氣更加壅塞,造成氣虛血滯,血滯氣郁,由肺及心的惡性后果,臨床可見心悸、紫紺、水腫、舌質暗紫等癥。心陽根于命門真火,腎陽不振,進一步導致心腎陽衰,可呈現喘脫危候。

  病理因素有痰濁、水飲、瘀血、氣虛、氣滯,它們互為影響,兼見同病。痰飲的產生,初由肺氣郁滯,脾失健運,津液不歸正化而成,漸因肺虛不能布津,脾虛不能轉輸,腎虛不能蒸化,痰濁潴留益甚。痰、飲、濕(濁)同屬津液停積而成。痰飲水濁潴留,其病理是滯塞氣機,阻塞氣道,肺不能吸清呼濁,清氣不足而濁氣有余,肺氣脹滿不能斂降,故胸部膨膨脹滿,憋悶如塞。痰濁水飲亦可損傷正氣和妨礙血脈運行。氣虛氣滯的形成,因氣根于腎,主于肺,本已年老體虛,下元虛憊,加之喘咳日久,積年不愈,必傷肺氣,反復發作,由肺及腎,必致肺腎俱虛。肺不主氣而氣滯,腎不納氣而氣逆,氣機當升不升,當降不降,肺腎之氣)S能交相貫通,以致清氣難人,濁氣難出,滯于胸中,壅埋于肺而成肺脹。瘀血的產生,與肺,腎氣虛,氣不行血及痰濁壅阻,血澀不利有關。瘀血形成后,又因瘀而滯氣,加重痰、氣滯塞胸中,成為肺脹的重要病理環節。

  由此可見,肺脹的病理性質多屬標實本虛。標實為痰濁、水飲、瘀血和氣滯,痰有寒化與熱化之分;本虛為肺、脾、腎氣虛,晚期則氣虛及陽,或陰陽兩虛。其基本病機是肺之體用俱損,呼吸機能錯亂,氣壅于胸,滯留于肺,痰瘀阻結肺管氣道,導致肺體脹滿,張縮無力,而成肺脹。如內有停飲,又復感風寒,則可成為外寒內飲證。感受風熱或痰郁化熱,可表現為痰熱證。痰濁壅盛,或痰熱內擾,蒙蔽心竅,心神失主,則意識朦朧、嗜睡甚至昏迷;痰熱內閉,熱邪耗灼營陰,肝腎失養,陰虛火旺,肝火挾痰上擾,氣逆痰升,肝風內動則發生肢顫,抽搐;痰熱迫血妄行,則動血而致出血。亦可因氣虛日甚,氣不攝血而致出血。病情進一步發展可陰損及陽,陽虛不能化氣行水,成為陽虛水泛證;陽虛至極,出現肢冷、汗出、脈微弱等元陽欲脫現象。

  【臨床表現】

  喘、咳、痰、脹,即喘息氣促,咳嗽,咯痰,胸部膨滿,脹悶如塞等是肺脹的證候特征。病久可見唇甲紫紺,心悸浮腫等癥。兼外邪或調治不當,其變證壞病可見昏迷、抽搐以至喘脫等。

  肺脹是多種慢性肺系疾病后期轉歸而成,故有長期的咳嗽、咯痰、氣喘等癥狀,胸肺膨脹和病變由肺及心的過程是逐漸形成的。早期除咳嗽、咯痰外,僅有疲勞或活動后有心悸氣短,隨著病程的進展,肺氣壅塞腫滿逐漸加重,叩之膨膨作響,自覺憋悶如塞,心悸氣急加重或顏面爪甲紫紺;進一步發展可出現頸脈動甚,右脅下癥積,下肢浮腫甚至有腹水。病變后期,喘咳上氣進一步加重,倚息不能平臥,白粘痰增多或咯黃綠色膿痰,紫紺明顯,頭痛,有時煩躁不安,有時神志模糊,或嗜睡或譫語,或有肉困,震顫,抽搐,甚或出現咯血、吐血、便血等。舌質多為暗紫、紫絳,舌下脈絡瘀暗增粗。

  【診斷】

  1.典型的臨床表現為胸部膨滿,脹悶如塞,喘咳上氣,痰多及煩躁,心悸等,以喘、咳、痰、脹為特征。

  2.病程纏綿,時輕時重,日久可見面色晦暗,唇甲紫紺,脘腹脹滿,肢體浮腫,甚或喘脫等危重證候,病重可并發神昏、動風或出血等癥。

  3.有長期慢性喘咳病史及反復發作史,一般經10-20年形成;發病年齡多為老年,中青年少見。

  4.常因外感而誘發,其中以寒邪為主,過勞、暴怒、炎熱也可誘發本病。

  5.體檢可見桶狀胸,胸部叩診為過清音,肺部聞及哮鳴音或痰鳴音及濕性鑼音,且心音遙遠。

  6.X線、心電圖等檢查支持西醫學肺氣腫、肺心病的診斷。

  【鑒別診斷】

  肺脹與哮病、喘病均以咳逆上氣,喘滿為主癥,有其類似之處,其區別如下。

  1.哮病哮痼是一種發作性的痰鳴氣喘疾患,常突然發病,迅速緩解,且以夜間發作多見;肺脹是包括哮病在內的多種慢性肺系疾病后期轉歸而成,每次因外感誘發為逐漸加重,經治療后逐漸緩解,發作時痰瘀阻痹的癥狀較明顯,兩病有顯著的不同。

  2.喘病喘病是以呼吸困難為主要表現,可見于多種急慢性疾病的過程中,常為某些疾病的重要主癥和治療的重點。但肺脹由多種慢性肺系疾病遷延不愈發展而來,喘咳上氣,僅是肺脹的一個癥狀。

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