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喘證

2009-07-28 14:04:00中醫內科學
核心提示:喘病是指由于外感或內傷,導致肺失宣降,肺氣上逆或氣無所主,腎失攝納,以致呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現喘脫之危重證候。喘病古代文獻也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣”、“喘促”等。

  喘病是指由于外感或內傷,導致肺失宣降,肺氣上逆或氣無所主,腎失攝納,以致呼吸困難,甚則張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥等為主要臨床特征的一種病證。嚴重者可由喘致脫出現喘脫之危重證候。喘病古代文獻也稱“鼻息”、“肩息”、“上氣”、“逆氣”、“喘促”等。

  喘病是一種常見病證,也可見于多種急、慢性疾病過程中,中醫對喘病有系統的理論,積累了豐富的治療經驗,在辨證論治的前題下,有顯著的治療效果。

  《內經》對喘病有較多論述。如《靈樞·五閱五使》說:“故肺病者,喘息鼻張!薄鹅`樞·本臟》曰:“肺高則上氣肩息咳!碧崾敬∫苑螢橹鞑≈K,并以呼吸急促、鼻煽、·抬肩為特征!鹅`樞·五邪》指出:“邪在肺,則病皮膚痛,寒熱,上氣喘,汗出,喘動肩背!薄端貑枴づe痛論》又說:“勞則喘息汗出!敝赋龃〔∫蚣扔型飧,也有內傷,病機亦有虛實之別。此外,《素問·痹論》云:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘!薄端貑枴そ浢}別論》云;“有所墜恐,喘出于肝!碧崾敬m以肺為主,亦涉及它臟。漢·《傷寒論》、《金匱要略》已經認識到許多疾病,如傷寒、肺痿、肺癰、水氣、黃疸、虛勞都可導致喘病,并開始了具體的方藥治療。金元以后,諸多醫家充實了內傷諸因致喘的證治。如《丹溪心法·喘》說:“六淫七情之所感傷,飽食動作,臟氣不和,呼吸之息,不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛體弱之人,皆能發喘!闭J識到六淫、七情、飲食所傷,體質虛弱皆為喘病的病因。明代張景岳把喘病歸納為虛實兩證!毒霸廊珪,喘促》說:“實喘者有邪,邪氣實也;虛喘者無邪,元氣虛也!敝赋隽舜〉谋孀C綱領。清·《臨證指南醫案,喘》說:“在肺為實,在腎為虛!薄额愖C治裁·喘癥》則明確指出“喘由外感者治肺,由內傷者治腎”的治療原則。這些觀點對指導臨床實踐具有重要意義。

  喘病是以癥狀命名的疾病,既是獨立性疾病,也是多種急、慢性疾病過程中的癥狀,若伴發于其它疾病時,應結合其它疾病的證治規律而治療,本節主要討論以喘促為臨床特征的病證。

  喘病主要見于西醫的喘息性支氣管炎、肺部感染、肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、肺結核、矽肺以及癔病性喘息等疾病,當這些疾病出現喘病的臨床表現時,可參照本節進行辨證論治。

  【病因病機】

  喘病的病因很復雜,外邪侵襲、飲食不當、情志失調、勞欲久病等均可成為喘病的病因,引起肺失宣降,肺氣上逆或氣無所主,腎失攝納便成為喘病。

  1.外邪侵襲外感風寒或風熱之邪,未能及時表散,邪蘊于肺,壅阻肺氣,肺氣不得宣降,因而上逆作喘。

  2.飲食不當恣食生冷、肥甘,或嗜酒傷中,脾失健運,痰濁內生;或急慢性疾患影響于肺,致肺氣受阻,氣津失布,津凝痰生,痰濁內蘊,上阻肺氣,肅降失常,發為喘促。

  3.情志失調捎懷不遂,憂思氣結,肝失調達,氣失疏泄,肺氣痹阻,或郁怒傷肝,肝氣上逆于肺,肺氣不得肅降,升多降少,氣逆而喘。

  4.勞欲久病肺系久病,咳傷肺氣,或久病脾氣虛弱,肺失充養,肺之氣陰不足,以致氣失所主而喘促。若久病遷延,由肺及腎,或勞欲傷腎,精氣內奪,肺之氣陰虧耗,不能下蔭于腎,腎之真元傷損,根本不固,則氣失攝納,上出于肺,出多人少,逆氣上奔為喘。

  若腎陽衰弱,腎不主水,水邪上犯,干肺凌心,肺氣上逆,心陽不振,亦可致喘,此屬虛中夾實之候。

  喘病的病位,主臟在肺和腎,與肝、脾、心有關。因肺為氣之主,司呼吸,外合皮毛,內為五臟之華蓋,若外邪襲肺,或它臟病氣上犯,皆可使肺氣壅塞,肺失宣降,呼吸不利而致喘促,或使肺氣虛衰,氣失所主而喘促。腎為氣之根,與肺同司氣之出納,故腎元不固,攝納失常則氣不歸元,陰陽不相接續,亦可氣逆于肺面為喘。若脾虛痰濁飲邪上擾,或肝氣逆乘亦能致喘,則為肝脾之病影響于肺。心氣喘滿,則發生于喘脫之時。

  喘病的病理性質有虛實兩類。實喘在肺,為外邪、痰濁、肝郁氣逆,肺壅邪氣而宣降不利;虛喘當責之肺、腎兩臟,因精氣不足,氣陰虧耗而致肺不主氣,腎不納氣。故喘病的基本病機是氣機的升降出納失常,“在肺為實,在腎為虛”。病情錯雜者,每可下虛上實,虛實夾雜并見。但在病情發展的不同階段,虛實之間有所側重,或互相轉化。若肺病及脾,子盜母氣,則脾氣亦虛,脾虛失運,聚濕生痰,上漬于肺,肺氣壅塞,氣津失布,血行不利,可形成痰濁血瘀,此時病機以邪實為主,或邪實正虛互見。若遷延不愈,累及于腎,其病機則呈現腎失攝納,痰瘀伏肺之腎虛肺實之候。若陽氣虛衰,水無所主,水邪泛溢,又可上凌心肺,病機則為因虛致實,虛實互見。

  因心脈上通于肺,肺氣治理調節心血的運行,宗氣貫心肺,腎脈上絡于心,心腎相互既濟,又心陽根于命門之火,心臟陽氣的盛衰,與先天腎氣及后天呼吸之氣皆有密切關系。故本病的嚴重階段,肺腎虛極,孤陽欲脫,必致心氣、心陽亦憊,心不主血脈,血行不暢而瘀滯,面色、唇舌、指甲青紫,甚則出現喘汗致脫,亡陽、亡陰,則病情危篤。

  【臨床表現】

  肺氣上逆失于宣降,或腎失攝納所引起的喘病表現,如呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥等,為喘病的各種證候所共有,是喘病的證候特征。

  呼吸困難為喘病的特征性證候,臨床表現輕重不一。輕者僅見呼吸急迫,呼氣吸氣深長,一般尚能平臥。重者可見鼻翼煽動,張口抬肩,搖身擷肚,端坐呼吸,面唇發紺。急發者多表現呼吸深長費力,以呼出為快,胸滿悶塞,甚則胸盈仰息,聲高氣涌,氣喘與勞動及體位無關。緩發者多表現呼吸微弱而淺表無力,以深吸為快,聲低息短,動則加重,氣喘與勞動及體位明顯相關。若病情危篤,喘促持續不已,可見肢冷汗出,體溫、血壓驟降,心悸心慌,面青唇紫等喘脫危象。

  【診斷】

  1.以喘促氣逆,呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥,口唇發紺為特征。

  2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史,每遇外感及勞累而誘發。

  3.兩肺可聞及干濕性噦音或哮鳴音。

  4.實驗室檢查支持引起呼吸困難,喘促的西醫有關疾病的診斷,如肺部感染有血白細胞總數及中性粒細胞升高,或x線胸片有肺紋增多或有片狀陰影等依據。

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