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咳嗽

2009-07-28 14:00:00中醫內科學
核心提示:咳嗽是指外感或內傷等因素,導致肺失宣肅,肺氣上逆,沖擊氣道,發出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳,有痰無聲稱為嗽,有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲并見,很難截然分開,故以咳嗽并稱。

  咳嗽是指外感或內傷等因素,導致肺失宣肅,肺氣上逆,沖擊氣道,發出咳聲或伴咯痰為臨床特征的一種病證。歷代將有聲無痰稱為咳,有痰無聲稱為嗽,有痰有聲謂之咳嗽。臨床上多為痰聲并見,很難截然分開,故以咳嗽并稱。

  咳嗽是內科中最為常見的病證之一,發病率甚高,據統計慢性咳嗽的發病率為3%-5%,在老年人中的發病率可達10%—15%,尤以寒冷地區發病率更高。中醫中藥治療咳嗽有較大優勢,積累了豐富的治療經驗。

  《內經》對咳嗽的成因、癥狀及證候分類、證候轉歸及治療等問題已作了較系統的論述,闡述了氣候變化、六氣影響及肺可以致咳嗽,如《素問·宣明五氣》說:“五氣所病……肺為咳!薄端貑枴た日摗犯且黄撌隹人缘膶F,指出“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也!睆娬{了肺臟受邪以及臟腑功能失調均能導致咳嗽的發生。對咳嗽的癥狀按臟腑進行分類,分為肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等,并指出了證候轉歸和治療原則。漢,張仲景所著《傷寒論》《金匱要略》不僅擬出了不少治療咳嗽行之有效的方劑,還體現了對咳嗽進行辨證論治的思想。

  隋《諸病源候論·咳嗽候》在《內經》臟腑咳的基礎上,又論述了風咳、寒咳等不同咳嗽的臨床證候。唐宋時期,如《千金要方》《外臺秘要》《和劑局方》等收集了許多治療咳嗽的方劑。明代,《景岳全書》將咳嗽分為外感、內傷兩類,《明醫雜著》指出咳嗽“治法須分新久虛實”,至此咳嗽的理論漸趨完善,切合臨床實際。

  咳嗽既是獨立性的病證,又是肺系多種病證的一個癥狀。本節是討論以咳嗽為主要臨床表現的一類病證。西醫學的上呼吸道感染、支氣管炎、支氣管擴張、肺炎等以咳嗽為主癥者可參考本病證進行辨證論治,其他疾病兼見咳嗽者,可與本病證聯系互參。

  【病因病機】

  咳嗽分外感咳嗽與內傷咳嗽,外感咳嗽病因為外感六淫之邪;內傷咳嗽病因為飲食、情志等內傷因素致臟腑功能失調,內生病邪。外感咳嗽與內傷咳嗽,均是病邪引起肺氣不清失于宣肅,迫氣上逆而作咳。

  1.外感病因由于氣候突變或調攝失宜,外感六淫從口鼻或皮毛侵入,使肺氣被束,肺失肅降,《河間六書·咳嗽論》謂:“寒、暑、濕、燥、風、火六氣,皆令人咳嗽”即是此意。由于四時莊氣不同,因而人體所感受的致病外邪亦有區別。風為六淫之首,其他外邪多隨風邪侵襲人體,所以外感咳嗽常以風為先導,或挾寒,或挾熱,或挾燥,其中尤以風邪挾寒者居多!毒霸廊珪た人浴氛f:“外感之嗽,必因風寒!

  2.內傷病因內傷病因包括飲食、情志及肺臟自病。飲食不當,嗜煙好酒,內生火熱,熏灼肺胃,灼津生痰;或生冷不節,肥甘厚味,損傷脾胃,致痰濁內生,上千于肺,阻塞氣道,致肺氣上逆而作咳。情志刺激,肝失調達,氣郁化火,氣火循經上逆犯肺,致肺失肅降而作咳。肺臟自病者,常由肺系疾病日久,遷延不愈,耗氣傷陰,肺不能主氣,肅降無權而肺氣上逆作咳;或肺氣虛不能布津而成痰,肺陰虛而虛火灼津為痰,痰濁阻滯,肺氣不降而上逆作咳。

  咳嗽的病位,主臟在肺,無論外感六淫或內傷所生的病邪,皆侵及于肺而致咳嗽,故《景岳全書·咳嗽》說:“咳證雖多,無非肺病。;這是因為肺主氣,其位最高,為五臟之華蓋,肺又開竅于鼻,外合皮毛,故肺最易受外感、內傷之邪,而肺又為嬌臟,不耐邪侵,邪侵則肺氣不清,失于肅降,迫氣上逆而作咳。正如《醫學三字經·咳嗽》所說:“肺為五臟之華蓋,呼之則虛,吸之則滿,只受得本臟之正氣,受不得外來之客氣,客氣干之則嗆而咳矣;亦只受得臟腑之清氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之,亦嗆而咳矣!薄端貑枴た日摗氛f:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也!闭f明咳嗽的病變臟腑不限于肺,凡臟腑功能失調影響及肺,皆可為咳嗽病證相關的病變臟腑。但是其他臟腑所致咳嗽皆須通過肺臟,肺為咳嗽的主臟。肺主氣,咳嗽的基本病機是內外邪氣干肺,肺氣不清,肺失宣肅,肺氣上逆迫于氣道而為咳!夺t學心悟·咳嗽》指出:“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴,風寒暑濕燥火六淫之邪,自外擊之則鳴,勞欲情志,飲食炙賻之火自內攻之則亦鳴!碧崾究人允欠闻K為了祛邪外達所產生的一種病理反應。

  外感咳嗽病變性質屬實,為外邪犯肺,肺氣壅遏不暢所致,其病理因素為風、寒、暑、濕、燥、火,以風寒為多,病變過程中可發生風寒化熱,風熱化燥,或肺熱蒸液成痰等病理轉化。

  內傷咳嗽病變性質為邪實與正虛并見,他臟及肺者,多因邪實導致正虛,肺臟自病者,多因虛致實。其病理因素主要為“痰”與“火”,但痰有寒熱之別,火有虛實之分,痰可郁而化火,火能煉液灼津為痰。他臟及肺,如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津,煉津為痰。痰濕犯肺者,多因脾失健運,水谷不能化為精微上輸以養肺,反而聚為痰濁,上貯于肺,肺氣壅塞,上逆為咳。若久病,肺脾兩虛,氣不化津,則痰濁更易滋生,此即“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”的道理。久病咳嗽,甚者延及于腎,由咳致喘。如痰濕蘊肺,遇外感引觸,轉從熱化,則可表現為痰熱咳嗽;若轉從寒化,則表現為寒痰咳嗽。肺臟自病,如肺陰不足每致陰虛火旺,灼津為痰,肺失濡潤,氣逆作咳,或肺氣虧虛,肅降無權,氣不化津,津聚成痰,氣逆于上,引起咳嗽。

  外感咳嗽與內傷咳嗽可相互影響為病,病久則邪實轉為正虛。外感咳嗽如遷延失治,邪傷肺氣,更易反復感邪,而致咳嗽屢作,轉為內傷咳嗽;肺臟有病,衛外不固,易受外邪引發或加重,特別在氣候變化時尤為明顯。久則從實轉虛,肺臟虛弱,陰傷氣耗。由此可知,咳嗽雖有外感、內傷之分,但有時兩者又可互為因果。

  【臨床表現】

  肺氣不清,失于宣肅,上逆作聲而引起咳嗽為本病證的主要癥狀。由于感邪的性質、影響的臟腑、痰的寒熱、火的虛實等方面的差別,咳嗽有不同的臨床表現?人缘牟〕,有急性咳嗽和慢性咳嗽?人缘臅r間,有白日咳嗽甚于夜間者,有早晨、睡前咳嗽較甚者,有午后、黃昏、夜間咳嗽較甚者?人缘墓澛,有時作咳嗽者,有時時咳嗽者,有咳逆陣作、連聲不斷者?人缘男再|,有干性咳嗽、濕性咳嗽?人缘穆曇,有咳聲洪亮有力者,有咳聲低怯者,有咳聲重濁者,有咳聲嘶啞者?忍档纳、質、量、味等也有不同的臨床表現。痰色有白色、黃色、灰色甚至鐵銹色、粉紅色等。痰的質地有稀薄、粘稠等。有痰量少甚至干咳者,有痰量多者。痰有無明顯氣味者,也有痰帶腥臭者。

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